名古屋市北区大型乗合バスの横転事故（令和4年発生）事業用自動車事故調査報告書を公表

事業用自動車の交通事故防止と交通事故時の被害軽減を目的として設置された、国土交通省の外部委託組織である事業用自動車事故調査委員会（委員長：酒井 一博）は、令和4年（2022年）8月22日に名古屋市北区で発生した大型乗合バスの横転事故に関する調査報告書を議決しましたので、公表いたします。
本事故は「特別重要調査対象事故」に該当し、社会的影響の大きさだけでなく、事故原因が事業者の組織的・構造的な問題に起因する可能性などを勘案して、事業用自動車事故調査委員会による特別な調査、要因分析及び再発防止策の提言が必要であると判断されました。

【本事故について】
事故概要
大型乗合バスが高速道路で分岐帯に衝突、横転・炎上し、続く後続車両も衝突。当該ドライバーと乗客１名が死亡し、乗客６名と後続車両のドライバーが重軽傷を負った。
事故原因
下記の2つが原因と推定される。
- 睡眠時無呼吸症候群（SAS）により意識レベルが低下したにもかかわらず、運行を継続。
- 事業者は、ドライバーにSASのおそれがあることを見逃し、適切な対応をしなかった。

対策
下記の対応が運行管理者に求められている。
- SASのおそれと指摘を受けたドライバーに対しての積極的なスクリーニング検査の受診。
- 点呼や健康診断を活用したドライバーの健康管理の徹底。
- 運行基準図の作成にあたっては、速度規制の遵守。
- 乗客にシートベルトの着用を促すとともに着用確認を行うよう、ドライバーに指導。


本調査報告書は事業用自動車事故調査委員会によって事業用自動車事故、及び事故に伴い発生した被害の原因を調査・分析し、事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として作成しており、事故の責任を問うために行われたものではありません。
今後も事業用自動車事故調査委員会は、交通事故の少ない社会を実現するために活動を続けてまいります。
大型乗合バスの横転事故 睡眠時無呼吸症候群（SAS）の疑い分岐帯に衝突・横転
名古屋市北区 令和4年8月22日10時12分頃
事故概要
事故の状況
乗客7名を乗せた大型乗合バスが名古屋高速道路高速11号小牧線（下り）の豊山南料金所の減速車線を走行中、左方に斜走して分岐帯に衝突、本線内に進入し、横転・停止した。
当該車両は衝突後すぐに車両前部から出火、後続の小型乗用車が避けきれず、炎上した当該車両の後部に衝突し、両車両とも全焼した。
この事故により、当該ドライバーと乗客1名が死亡し、乗客1名が重傷を負い、乗客5名と小型乗用車のドライバーが軽傷を負った。

状況図

原因
睡眠時無呼吸症候群（推定原因）
- 睡眠時無呼吸症候群（SAS）のおそれを自覚しているにもかかわらず、事業者に相談したり、検査を受けることをしなかった。
- 意識レベルが低下したにもかかわらず、運行を継続した。
- 乗客にシートベルト着用を徹底させることが不十分であった。

事業者による不適切な対応
- 適性診断（一般）で「SASのおそれが非常に高い」と指摘されていることを見逃し、スクリーニング検査や治療を受けさせることがなかった。
- 運行基準図において、現場の速度規制を超えるものが複数あり、速度規制を超える速度による運転が誘発された可能性があった。

※NPO法人ヘルスケアネットワークのHPから引用

参考：睡眠時無呼吸症候群（SAS）患者の交通事故リスク
自動車運送事業者における睡眠時無呼吸症候群対策マニュアル～SAS対策の必要性と活用～
https://www.mlit.go.jp/jidosha/anzen/03manual/data/sas_manual.pdf

再発防止策
SASへの適切な対応
- 適性診断においてSASのおそれを指摘されたドライバーの把握に努め、SASのおそれについて指摘を受けたドライバーに対しては、積極的にスクリーニング検査を受診させること。

適切な運行管理
- 始業点呼におけるドライバーの健康状態及び睡眠状態の確認を徹底すること。
- 定期健康診断において、「要検査」等の所見が付されたドライバーに対する健康管理を徹底すること。
- 運行基準図の作成にあたっては、速度規制を守ること。
- 乗客にシートベルトの着用を促すとともに着用確認を行うよう、ドライバーに指導すること。

事業用自動車事故調査委員会について
「事業用自動車事故調査委員会」は、平成26年 (2014年) 6月24日に設立された事業用自動車が関わる重大事故について、その原因を分析し、再発防止策を提言するための事故調査機関。
概要
- 人間工学、労働科学、健康医学、自動車工学、交通工学、道路工学などの専門知識を有する者で構成
- 毎年4回開催し、報告書について審議

【委員会の様子】

【調査事例】

【公表の状況】・特別重要調査対象事故：18件 ・重要調査対象事故：45件

経緯
- 社会的影響の大きな事業用自動車の重大事故については、事故の背景にある組織的・構造的問題の更なる解明を図るなど、より高度かつ複合的な事故要因の調査分析と、客観性のあるより質の高い再発防止策の提言を得ることが求められている。
- 国土交通省は平成26年（2014年）6月、 （公財）交通事故総合分析センターを事務局として、各分野の専門家から構成される「事業用自動車事故調査委員会」を設置し、事業用自動車の重大事故について事故要因の調査分析を行っている。

事故調査の流れ

事業用自動車事故調査委員会委員名簿
- 酒井 一博
公益財団法人大原記念労働科学研究所主管研究員
- 今井 猛嘉
法政大学法科大学院 教授、弁護士
- 小田切 優子
東京医科大学医学部医学科公衆衛生学分野 講師
- 春日 伸予
芝浦工業大学 名誉教授
- 久保田 尚
埼玉大学大学院 理工学研究科 名誉教授、日本大学 客員教授
- 首藤 由紀
株式会社社会安全研究所代表取締役 所長
- 吉田 裕
関西大学社会安全学部 教授
- 廣瀬 敏也
芝浦工業大学工学部 教授



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